Novas Diretrizes são lançadas.
A obesidade é uma doença. O fato deste diagnóstico ser agora amplamente reconhecido e aceito por médicos, pacientes, seguradoras, prestadores de serviços de saúde e sociedades profissionais é um importante passo em frente ao manejo desta epidemia. Isso significa que podemos parar de falar se a obesidade é ou não uma doença e nos concentrarmos em como tratá-la.
Diante disso, a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (ASMBS), juntamente com a Federação Internacional de Cirurgia para Obesidade (IFSO), publicaram uma nova Diretriz sobre as informações científicas atuais disponíveis sobre cirurgia metabólica e bariátrica e suas indicações.
Esta nova diretriz é o resultado de significativos avanços na compreensão de dois fatores:
• processos de doenças que causam obesidade;
• melhorias das técnicas em cirurgia metabólica e bariátrica.
Critérios para a Cirurgia.
A obesidade é definida pela classificação do IMC. Apesar de suas limitações para estratificar com precisão os pacientes com riscos de saúde futuros, ele é o critério mais utilizado para identificar e classificar os pacientes com sobrepeso ou obesidade.
A Cirurgia Bariátrica e Metabólica (CBM) é atualmente o tratamento mais eficaz baseado em evidências em todas os valores de IMC.
IMC entre 30-35Kg/m2.
Mesmo em pacientes com quadro inicial, a obesidade causa ou exacerba múltiplas comorbidades médicas e psicológicas, diminui a longevidade e prejudica a qualidade de vida.
Está associada a numerosas condições crônicas, incluindo hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), doença cardiovascular (DCV), síndrome da apnéia/hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS), doença hepática gordurosa não alcoólica (Esteatose) e câncer.
Para pacientes com obesidade classe I (IMC 30 a 34 kg/m2), os estudos apoiam que a cirurgia deve ser considerada como uma opção de tratamento para pacientes que não alcançam perda de peso substancial ou durável ou melhora de comorbidades com métodos não cirúrgicos.
IMC acima de 35Kg/m2.
A indicação anterior da cirurgia era para pacientes com obesidade grau II e a presença de comorbidades, associadas a falha no tratamento clínico.
Baseado nos resultados de várias meta-análises e revisões realizadas por sociedades científicas internacionais, atualmente, a cirurgia deve ser fortemente recomendada nestes pacientes, independentemente da presença ou ausência de comorbidades evidentes relacionadas à obesidade.
Situações especiais.
Hérnias da parede abdominal.
O manejo do paciente obeso mórbido com hérnia é um desafio. O objetivo é reduzir o risco de recidiva e complicações pós-operatórias, diminuindo a pressão intra-abdominal e melhorando recuperação. Entretanto, não há consenso sobre a melhor maneira de atingir este objetivo.
A cirurgia deve ser realizada antes, pois induz perda de peso significativa e, consequentemente, reduz a taxa de complicações associadas a hernioplastia.
Transplantes de órgãos.
Com o número crescente de pacientes com doença renal em estágio terminal, obesidade mórbida e cirrose hepática aguardando transplante, o uso da cirurgia bariátrica como ponte para o transplante tem sido proposto.
Estudos sugerem que mais de 50% dos pacientes com doença renal terminal e obesidade mórbida podem ser listados para transplante renal dentro de 5 anos após a cirurgia.
A cirurgia bariátrica demonstrou ser segura e eficaz como ponte para o transplante hepático em pacientes selecionados que de outra forma não seriam elegíveis para transplante devido à presença de comorbidades.
Perda de peso antes da cirurgia e decisão cirúrgica.
Embora tenha havido um entusiasmo inicial pela perda de peso antes da cirurgia, não há dados que apoiem a prática de perda de peso pré-operatória como mandatória; esta prática é entendida como discriminatória, arbitrária e cientificamente infundada, contribuindo para o desgaste do paciente, atraso desnecessário do tratamento que salva vidas e progressão das comorbidades.
Uma equipe multidisciplinar pode ajudar a avaliar e administrar os fatores de risco modificáveis dos pacientes com o objetivo de reduzir o risco de complicações perioperatórias e melhorar os resultados; a decisão pela prontidão cirúrgica deve ser determinada principalmente pelo cirurgião.
Resultados.
Perda de peso e controle das comorbidades.
A obesidade está associada a doenças que afetam quase todos os sistemas. Elas incluem o sistema cardiovascular (hipertensão arterial, dislipidemia, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral), sistema respiratório (apnéia obstrutiva do sono, asma), sistema digestivo (doença do refluxo gastroesofágica, doença da vesícula biliar, pancreatite), sistema endócrino (resistência à insulina, diabetes tipo 2), sistema reprodutivo (síndrome do ovário policístico, infertilidade), fígado (esteatose hepática), rins (nefrolitíase, doença renal crônica), sistema músculo-esquelético (osteoartrose) e saúde mental.
A cirurgia bariátrica foi comprovadamente superior à dieta, exercício, medicação e outras intervenções, resultando em uma duradoura e significativa perda de peso, segundo múltiplos estudos observacionais e prospectivos.
Risco de Câncer.
A obesidade está associada a um risco elevado de múltiplos cânceres, incluindo esôfago, mama, colorretal, endometrial, vesícula biliar, estômago, rim, ovário, pâncreas, fígado, tireóide, mieloma múltiplo e meningioma. O risco de desenvolver câncer aumenta com o aumento do índice de massa corporal (IMC).
Há evidências que sugerem que a bariátrica pode levar a uma redução na incidência de câncer associado à obesidade e mortalidade relacionada ao câncer em comparação com indivíduos obesos que não foram submetidos à cirurgia. Vários estudos demonstraram que a cirurgia bariátrica reduz o risco de desenvolver câncer na população com obesidade variando de 11% a 50% para todos os tipos de cânceres.
Mortalidade.
O objetivo deste artigo é resumir as evidências atuais sobre os benefícios e riscos da cirurgia bariátrica.
Estudos representativos que incluem o estudo Sueco SOS demonstrou uma redução ajustada da mortalidade geral de 30,7% no grupo de pacientes cirúrgicos em comparação ao grupo controle não cirúrgico, acompanhados por 10 anos após a cirurgia.
Em uma grande metanálise com um total de 170.000 indivíduos, a mediana da expectativa de vida foi aumentada em 6,1 anos após a cirurgia bariátrica em comparação com os cuidados habituais.
Cirurgias Revisionais.
Neste artigo, os autores descrevem uma série de pacientes que foram submetidos a cirurgia bariátrica revisional por vários motivos. As indicações para cirurgia revisional variam entre os pacientes, mas podem incluir recuperação de peso, perda de peso insuficiente, melhoria das comorbidades e gerenciamento de complicações (por exemplo, doença do refluxo gastroesofágico). A cirurgia revisional é eficaz para alcançar perda de peso adicional e redução de comorbidades após a operação primária em pacientes selecionados, com taxas de complicações aceitáveis e baixas taxas de mortalidade.
Conclusões.
Desde que o Instituto Nacional de Saúde (NIH) publicou sua declaração sobre cirurgia gastrointestinal para obesidade grave em 1991, o entendimento da obesidade e da cirurgia bariátrica cresceu com base em grande experiência clínica e pesquisa.
Dados de longo prazo demonstram consistentemente a segurança, eficácia e durabilidade da cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade e suas comorbidades, com uma consequente diminuição da mortalidade em comparação com métodos de tratamento não operatórios.
A obesidade severa é uma doença crônica que requer manejo a longo prazo após a cirurgia primária. Isto pode incluir cirurgia revisional ou outra terapia adjuvante para alcançar o efeito de tratamento desejado.
Fonte: https://doi.org/10.1016/j.soard.2022.08.013